Krankheiten – ein Witz? Eckhart von Hirschhausen plädiert für humorvollen Umgang mit Krankheiten

Diabetes - Medizinische Fachgesellschaft kritisiert AMNOG

Jeder von uns wird im Laufe seines Lebens mal krank und dann auch wieder gesund. Wenn man aber die schlimme Nachricht einer chronischen Erkrankung bekommt, zieht es vielen erstmal den Boden unter den Füßen weg.

Krankheiten – ein Witz? Eckhart von Hirschhausen plädiert für humorvollen Umgang mit Krankheiten

Mit Humor den Diabetes betrachten: Das ist aus Sicht des TV-Moderators und Mediziners Dr. Eckart von Hirschhausen durchaus hilfreich. In einer Kolumne für das Apothekenmagazin „Diabetes Ratgeber“ betont Hirschhausen, über Krankheiten dürfe man nicht nur lachen, „man muss!“ Denn alles, wovor man sich fürchte, werde erträglicher, wenn es mit Humor betrachtet werde. „Das Leben ist kein Ponyhof, Diabetes kein Zuckerschlecken – aber gerade aus den Widersprüchen des Lebens schöpft der Humor sein Potenzial.“ Er habe es sich zur Lebensaufgabe gemacht, mit Humor über das Thema Gesundheit zu reden und den Zeigefinger nicht zum Drohen, sondern zum Kitzeln zu verwenden: „Denn beim Lachen nimmt man ab! Nicht weil man dabei so sagenhaft viele Kalorien verbrauchen würde, sondern weil man beim Lachen nicht essen kann.“

Eine der chronischen Krankheiten ist Typ-1-Diabetes, die oft junge Leute betrifft. Was heißt es für die Betroffenen, wenn sie erfahren, dass sie an Diabetes erkrankt sind? Natürlich bedeutet die Diagnose erstmal einen Schock. Manche haben dann das Gefühl ihr ganzes Leben gerät aus den Fugen, und dazu kommen Angst und Unsicherheit vor der Zukunft. Das ist aber auch erstmal ganz normal. Am Allerwichtigsten ist vermutlich erstmal der Glaube, dass man es schaffen kann, und das kann man auch mit Typ-1-Diabetes. Dazu braucht man erstmal ein paar gute Begleiter, die zeigen, dass man mit der Krankheit gut leben kann. So können zum Beispiel Typ-1-Diabetiker in Schulungen lernen, wie man spritzt und misst, und ihre Diabetesberaterin fragen, wie sie es wie sie ihr Insulin zu den Mahlzeiten dosieren.

Viele Betroffene berichten, dass ihnen die Krankheit geholfen hat, besser auf sich und die eigene Gesundheit zu achten und auch eigene Bedürfnisse zu respektieren. Manchmal hilft einem die Krankheit ja auch, neue Perspektiven zu sehen und beruflich zum Beispiel, neue Wege zu gehen. Sylvie Rüdinger – Wort & Bild Verlag – Diabetes Ratgeber

Diabetes – Medizinische Fachgesellschaft kritisiert AMNOG

„Diabetes 2017“ heißt eine Bestandsaufnahme der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) und diabetesDE – Deutsche Diabetes-Hilfe. Die frühe Nutzenbewertung á la AMNOG kommt dort nicht gut weg. Beide Organisationen befürchten, dass Deutschland sich vom medizinischen Fortschritt abkoppelt. Dabei sind die Krankheitszahlen alarmierend.

Es klingt wie die Kritik eines Pharma-Managers: „Auf der Ebene der Strategie der Medikamentenentwicklung ist es wenig lukrativ, für chronische Krankheiten Medikamente für Deutschland zu entwickeln, in denen viele Therapien generisch sind.“ Aber dies ist kein Zitat aus einem Positionspapier eines Unternehmens, sondern findet sich in der Bestandsaufnahme einer der angesehensten medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften des Landes. In ihrer Bestandsaufnahme sprechen DDG und diabetesDE von einer drohenden „Innovationsbremse“ und sehen dringenden Handlungsbedarf, um den AMNOG-Prozess zu verbessern.

Als Fundamentalkritik wollen die Autoren das aber nicht verstanden wissen. Die frühe Nutzenbewertung sei in Anbetracht begrenzter Ressourcen notwendig „und die Einführung des AMNOG sicher ein wichtiger und prinzipiell richtiger Schritt“ gewesen. Aber die Kritik am Verfahren ist nicht mehr zu überhören. Auch die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) hatte bereits 2015 „deutlichen Verbesserungsbedarf“ angemahnt.

AMNOG-Bewertung: IQWiG und G-BA sind sich nicht einig

Seit Einführung des AMNOG wurden mehr als 20 Nutzenbewertungsverfahren mit Diabetes-Medikamenten durchgeführt. Die Ergebnisse sind eher bescheiden: Trotz neuer Wirkstoffklassen hat es nur ein Präparat in einer bestimmten Patientengruppe zu einem „beträchtlichen Zusatznutzen“ gebracht. Und das auch erst nach einem Verfahren, das mehr an einen Hürdenlauf erinnert. Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hatte für den SGLT-2-Inhibitor Empagliflozin zunächst „aufgrund seiner selbst auferlegten und wenig flexiblen Methodik“ (DDG) keinen Zusatznutzen gesehen, war dafür scharf kritisiert und schlussendlich vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) als final entscheidendes Gremium in die Schranken verwiesen worden. Eine Studie, die den Wert des Wirkstoffes bei kardiovaskulär vorbelasteten Patienten belegt, war vom IQWiG nicht berücksichtigt worden, obwohl es der European Society of Cardiology (ESC) eine Erwähnung in ihren Leitlinien wert war.

Hier klaffen gleich zwei Lücken: Fachgesellschaften und AMNOG-Organe kommen zu durchaus unterschiedlichen Ergebnissen. Aber auch die Organe untereinander – also IQWiG und G-BA – haben öfter mal unterschiedliche Vorstellungen davon, was einen Zusatznutzen ausmacht und wie man ihn misst.

Generell sieht die DDG die medizinischen Fachgesellschaften und ihre Expertise nicht ausreichend eingebunden. Das ist z.B. bei der Festlegung einer „Zweckmäßigen Vergleichstherapie“ (ZVT) der Fall, gegen die ein neues Medikament im AMNOG-Verfahren antreten soll. Im Extremfall führe das zum Auflegen von klinischen Studien, die wenig wissenschaftlichen Erkenntnisgewinn versprächen. Die DDG fragt sich, „ob es ethisch gerechtfertigt ist, Studienarme zu wählen, die als ZVT ältere, wenig sichere und mit mehr unerwünschten Wirkungen behaftete Substanzen“ einsetzen. Kommt es dann zur Preisverhandlung, soll ein neues Medikament auch preislich gegen die ZVT antreten – und die liegen etwa bei dem jahrzehntealten Metformin im Cent-Bereich. Sechs Diabetes-Präparate (Stand: Okt. 2016) sind nicht mehr in Deutschland erhältlich, weil man sich nach Abschluss des Verfahrens nicht auf einen Preis hat einigen können. Das sind „düstere Perspektiven“ für die Forschung, die klinische Expertise und den Wissenschaftsstandort Deutschland, heißt es bei der Fachgesellschaft.

Ein Reizwort heißt „Surrogat-Parameter“. Sie werden in der medizinischen Forschung häufig als Ersatz für patientenrelevante Endpunkte verwendet, meist um Aussagen zum (Zusatz-)Nutzen früher und einfacher zu erhalten – etwa, wenn sich aus Blutzuckerwerten kardiovaskuläre Ereignisse in der Zukunft herleiten lassen. Oder aus einer HPV-Infektion das Auftreten von Gebärmutterhalskrebs.

Surrogat-Parameter sind beim IQWiG ein ungeliebtes Kind. Sie stehen für „Unsicherheit“, denn sie haben natürlich nicht die gleiche Aussagekraft wie ein klinischer Endpunkt. Aber was wäre die Alternative? Studien, die 10, 20 oder 30 Jahre laufen? Dann hätte man zwar sichere Ergebnisse – in der Theorie. In der Praxis hätte man in solchen Indikationen aber kaum noch neue Medikamente. Und ein Geschäftsmodell ist es auch nicht. Denn wer soll für Studien bezahlen, die über Jahrzehnte laufen? Und welcher Patient möchte an so langen Studien teilnehmen? Erst lange nach Ablauf des Patentschutzes stünden Endpunkte zur Verfügung. Für die DDG steht fest, dass gerade bei Diabetes klinisch belegte relevante Surrogat-Parameter Endpunkte sind, die berücksichtigt werden müssen.

Im Grunde stehen sich im AMNOG-Verfahren zwei Positionen gegenüber: IQWiG und Co. sind offenbar der Meinung, dass die Diabetes-Patienten in Deutschland gut versorgt sind – entsprechend fällt ihre Beurteilung neuer Wirkstoffe aus. Bei der DDG klingt das so: Die Einschränkung des Medikamenten-Portfolios mache es schwer, eine individuelle, auf den Patienten abgestimmte Therapie umzusetzen: „Die Therapiefreiheit wird beeinträchtigt“.

Jedes Jahr kommt ein „Mannheim“ dazu

Was ohnehin schon viel Geld kostet, könnte dann für das Gemeinwesen noch teurer werden. Die DDG spricht von mehr als sechs Millionen Diabetikern. Weil Patienten aber oft erst spät diagnostiziert werden – die meisten erkranken an Typ-2-Diabetes – gehen die Experten von einer Dunkelziffer von bis zu zwei Millionen aus. Und jedes Jahr kommen 300.000 neu erkrankte Menschen hinzu – ungefähr so viele, wie in der baden-württembergischen Universitätsstadt Mannheim leben.

Rund 35 Milliarden Euro, so rechnet die DGG vor, kosten Behandlung, Pflege, Arbeitsunfähigkeit und Frühverrentungen, die durch Diabetes verursacht werden. Nur 20 Prozent dieser Kosten entstehen durch die Diabetestherapie selbst. 80 Prozent dagegen sind die direkten Folgen eines schlecht eingestellten Diabetes und der daraus resultierenden, gehäuft auftretenden Begleiterkrankungen. Winfried Rauscheder – Redaktion Pharma Fakten

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