Offensive gegen schleichenden Qualitätsverlust im deutschen Gesundheitswesen

"Struktureller Neustart": Patientenversorgung unter Druck

Offensive gegen schleichenden Qualitätsverlust im deutschen Gesundheitswesen

„Ökonomisches Handeln hat in unserem Gesundheitswesen seine Berechtigung. Aber die Ökonomie muss den Zielen der Medizin dienen – und nicht umgekehrt.“ Das sagte der Präsident der Bundesärztekammer (BÄK), Prof. Dr. Frank Ulrich Montgomery, zur Eröffnung der Tagung „BÄK im Dialog – Patientenversorgung unter Druck“ am vergangenen Samstag in Berlin. Vertreter aus Klinik und Praxis sowie aus Wissenschaft, Wirtschaft und Selbstverwaltung diskutierten Dimension und Folgen der Kommerzialisierung im deutschen Gesundheitswesen sowie den Umgang mit ihr.

„Eine qualitativ hochwertige Versorgung in Stadt und Land bedingt, dass Monopole vermieden und der freiberufliche Charakter der ärztlichen Tätigkeit sowie die Wahlfreiheit der Patienten erhalten werden“, sagte Montgomery mit Blick auf Übernahmen von Gesundheitseinrichtungen durch sogenannte Private-Equity-Gesellschaften. „Wir brauchen Regelungen, mit denen die Größe von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) und Ketten auf ein für die Versorgung sinnvolles Maß begrenzt wird. Vorstellbar ist auch eine zeitliche Begrenzung der Zulassung von MVZ.“

Deutschland sei erst am Anfang einer Entwicklung, die in anderen Ländern schon weiter fortgeschritten ist, berichtete Dr. Franz-Robert Klingan von der Unternehmensberatung Bain & Company. „Viele Private-Equity-Fonds wollen die Wachstumschancen in der Gesundheitsbranche nutzen, die sich aus der Demografie, dem anhaltenden Kostendruck und der eingesetzten Konsolidierung ergeben.“ Aus seiner Sicht wird Regulierung im Gesundheitswesen auch weiterhin eine große Rolle spielen. Sie wird sich aber an den Bedürfnissen der Beteiligten orientieren müssen, um qualitätsgerechte Versorgung zu sichern.

Prof. Dr. Georg Marckmann, Vorstand des Instituts für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin der Ludwig-Maximilians-Universität München, forderte eine „ethisch verantwortete Ökonomie“. Dies bedürfe einer konzertierten Aktion von Gesundheitspolitik, Krankenhausträgern und Ärzteschaft. Wie sich die zunehmende Ökonomisierung in der Medizin auf besonders schutzbedürftige Patientengruppen auswirkt, erläuterte Dr. Annic Weyersberg vom „Cologne Center for Ethics, Rights, Economics, and Social Sciences of Health“ der Universität zu Köln am Beispiel der Kinderheilkunde. Die mehrdimensionale Vulnerabilität von Kindern verlange ein besonderes Maß an Fürsorge und Gesundheitsförderung. Ausreichende Sicherstellungszuschläge sowie eine Anpassung des Fallpauschalensystems in den Kliniken sind aus ihrer Sicht mögliche Wege. Auch Prof. Dr. Paul Ulrich Unschuld von der Charité – Universitätsmedizin Berlin warnte vor den Folgen der Kommerzialisierung: „Das System droht zu entgleisen.“ Diagnose, Therapie und auch die Prävention würden zunehmend dem Diktat einer Industrialisierung der Abläufe und der Strukturen unterworfen.

„Für uns klinisch tätige Ärzte ist der ökonomische Druck durch Benchmarking und Zielvorgaben sowie Arbeitsverdichtung und Personalabbau täglich spürbar“, berichtete BÄK-Vorstandsmitglied Dr. Susanne Johna. Sie forderte einen „Strategiewechsel“ der Politik. Der Fokus müsse auf eine bedarfsorientierte Versorgung, statt auf die Reduktion der Kosten gelegt werden. Ihre BÄK-Vorstandskollegin Dr. Heidrun Gitter ging auf sogenannte Zielvereinbarungen in Chefarztverträgen ein und berichtete über die Arbeit der eigens hierfür eingerichteten Koordinierungsstelle bei der Bundesärztekammer. „Zielvereinbarungen können sinnvoll sein, etwa wenn sie die Verbesserung der Versorgungsqualität und der Abläufe oder die Nutzung von Beinahe-Fehlermeldesystemen zum Inhalt haben. Problematisch wird es dann, wenn Zielvereinbarungen dazu führen, dass ärztliche Entscheidungen zu Lasten des Patienten beeinflusst werden.“ Dr. Ellen Lundershausen, ebenfalls Mitglied im Vorstand der Bundesärztekammer, richtete den Blick auch auf die eigenen Reihen und appellierte an die Chefärzte und Weiterbilder, Haltung zu zeigen. „Wenn junge Ärzte einen kritischen Chef haben, werden sie selbst einmal kritischer gegenüber der Geschäftsführung auftreten“, sagte sie.¹

PwC-Analyse zeigt: Deutsche Bevölkerung noch grundsätzlich zufrieden mit medizinischer Versorgung / Kritisiert werden lange Wartezeiten, steigende Kosten, Unterversorgung in ländlichen Regionen und schleichender Qualitätsverlust / Handlungsempfehlungen in fünf Themenfeldern

Wie bewerten die Deutschen ihre medizinische Versorgung? Wo sehen sie Schwachstellen? Wie stehen sie zu aktuellen Trends im Gesundheitswesen? Zu diesen und anderen Schwerpunkten hat die Wirtschaftsprüfungs- und Beratungsgesellschaft PricewaterhouseCoopers (PwC) in den vergangenen fünf Jahren fast 15.000 Menschen in Deutschland befragt. Michael Burkhart, Leiter des Bereichs Gesundheitswirtschaft bei PwC, hat die Ergebnisse in einer Studie zusammengefasst – und leitet daraus Handlungsempfehlungen für einen strukturellen Neustart im Gesundheitswesen ab. „Politische Reformversuche sehen wir im Gesundheitswesen etwa alle zwei Jahre“, sagt Michael Burkhart. „Dabei bleiben wichtige Grundsatzfragen häufig unberührt.“ Um die hohe medizinische Qualität des Gesundheitswesens für die Zukunft zu sichern, schlägt er Verbesserungen in fünf Themenfeldern vor.

Monistische statt duale Krankenhausfinanzierung

Die duale Finanzierung der Krankenhäuser durch Krankenkassen und Bundesländer führt regelmäßig zu Konflikten darüber, wer bestimmte Leistungen bzw. Investitionen finanzieren muss. Die Folge: Am Ende zahlt häufig niemand und wichtige Veränderungen bleiben aus. PwC-Gesundheitsexperte Burkhart schlägt daher eine monistische Krankenhausfinanzierung durch die Krankenkassen vor, wie sie bereits in der Altenpflege, der Rehabilitation und der Diagnostik besteht. Die Gesamtkosten blieben dadurch gleich, doch die eindeutige Zuständigkeit ermögliche wichtige Entscheidungen. Einzige Ausnahme: Universitätsklinken und akademische Lehrkrankenhäuser sollten weiter aus steuerfinanzierten Budgets der Länder betrieben werden.

Qualitätsanreiz durch Pro-Einwohner-Finanzierung

Michael Burkhart schlägt darüber hinaus eine Krankenhausfinanzierung pro Einwohner vor: Ein Krankenhaus ist für die Bürgerinnen und Bürger in seinem Umkreis zuständig und erhält für deren Behandlung ein Budget. Je weniger Menschen behandelt werden müssen, desto profitabler ist die einzelne Klinik. „Damit würde man die Kliniken belohnen, die stärker auf Prävention als auf Behandlung von Krankheiten setzen“, sagt Burkhart. Gingen Patienten lieber in ein anderes als das eigentlich für sie zuständige Krankenhaus, müsste das „Heimatkrankenhaus“ dem behandelnden Krankenhaus einen bestimmten Betrag bezahlen. „So besteht ein Anreiz für jede Klinik, in ihrem Zuständigkeitsbereich die beste zu sein“, sagt Burkhart.

Systemrelevante und marktwirtschaftliche Kliniken

Welche Kliniken sind „systemrelevant“, erbringen also notwendige Gesundheitsleistungen in einer für die Bevölkerung akzeptablen Entfernung, welche stehen in ihrer Region mit anderen Anbietern im Wettbewerb? Die Unterscheidung ist PwC-Experte Michael Burkhart wichtig, denn: Für „systemrelevante“ Kliniken wäre ein Verlustausgleich trotz monistischer Finanzierung möglich, eine Schließung ohne Zustimmung des jeweiligen Bundeslandes würde dadurch verhindert. Und: „Die Verluste marktwirtschaftlich agierender Einrichtungen dürften dann nicht mehr mit öffentlichen Geldern ausgeglichen werden.“

Größere Anreize für Landärzte

Ländliche Regionen sind medizinisch strukturell unterversorgt. Die Politik steuert mit der sogenannten Landarztquote gegen, auch Bundesländer wie Nordrhein-Westfalen wollen mit dem „Masterplan Medizinstudium 2020“ mehr Ärzte für ländliche Regionen gewinnen. Größte Hindernisse für Ärzte auf dem Land sind wenig familien- und freizeitfreundliche Arbeitszeiten sowie das unternehmerische Risiko. „Abhilfe könnten hier Zentren schaffen, in denen sich gründungswillige Ärzte zusammentun“, sagt Burkart. Zu denken sei dabei an Förderprogramme für Existenzgründungen von Landärzten sowie günstige oder zinslose Gründungsdarlehen.

Sichere Arzneimittel dank IT-Lösungen

Geschätzte drei bis fünf Prozent der Todesfälle in Europa gehen auf unerwünschte Neben- oder Wechselwirkungen von Medikamenten zurück. Etwa zehn bis 15 Prozent dieser Fälle seien vermeidbar. „In unserer alternden Gesellschaft sind immer mehr Menschen auf Medikamente angewiesen. Die Überwachung der Arzneimittelsicherheit wird daher immer wichtiger“, meint Michael Burkhart. Ein Risiko bestehe darin, dass viele Patienten gleichzeitig von verschiedenen Ärzten Medikamente verordnet bekommen. Mangelnde Absprache der Behandler erhöhe prinzipiell das Risiko schwerwiegender Neben- oder Wechselwirkungen. Hier, sagt Burkhart, brauche es E-Health-Systeme, um die Vielzahl aller möglichen Wirkstoffkombinationen schnell zu überblicken. Studien zeigen, dass IT-Lösungen Medikationsfehler um mehr als 80 Prozent verringern können.

„Die PwC-Vorschläge zielen darauf ab, die Gesundheitsversorgung als wichtigen Teil der Daseinsvorsorge zu erhalten. Marktwirtschaftliche Anreize halte ich dort für sinnvoll, wo dies nicht zu Lasten der Qualität geht – oder die Qualität sogar verbessert“, resümiert er.²

¹Bundesärztekammer ²PwC Deutschland

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